CAPITULO NUEVE
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida

Apósitos Temporales               
Cierre de la Herida  
Técnicas Quirúrgicas      
Piel Sintética
Sitios Donadores         
Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]
Cierre Temporal

Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de reepitelización, promueven resistencia bacteriana que afectan su acción antimicrobiana, alteran el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras.

La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintéticos, biológicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las características deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la resequedad de la herida, reducen la penetración de bacterias, evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos además de promover una rápida cicatrización.

Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amniótica humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras.

El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (también llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem. En República Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver.

Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto sea adecuada o no.

La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.

*La ley 329-98 sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la "Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB*
Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio
Historia de uso de drogas i.v.
Historia de Neoplasia
Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV
Historia de Enfermedades Autoinmunes
Pruebas serológicas positivas
Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de la siega de la piel.
Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido
Muerte por causa desconocida
* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos. La reacción febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reacción a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se presenta, es obligatorio remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3°grado. Esta no es costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto.

Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida limpia en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de «Toma» para decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3°grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar infecciones.

siega de xenoinjerto
porcino
secciones de
xenoinjerto porcino
Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto].  Segmentos de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia

Membrana Amniótica Humana- Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y la densidad capilar, su uso se hace difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento bacteriano.

Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm®, Opsite®, Biobrane ®, etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm® ya que este el más comúnmente usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana.

Omiderm®- Es una lámina sintética de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporación y la penetración de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la lámina, el Omiderm® aumentará su adherencia, su elasticidad y su transparencia. Permite una aplicación fácil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad para inspeccionar las heridas. El Omiderm ® es útil para proteger sitios donadores, es ampliamente usado como único tratamiento en quemaduras de 2° grado superficial. Si se presenta integración a la herida, el manejo de esta consistiría en cambios diarios de apósitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya buena adhesividad a la herida. También, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de estos.

Omiderm® se presenta en tamaños variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de 23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recién nacidos y el Omiband en lesiones menores. Está contraindicado en heridas infectadas o hemorrágicas, en pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3°grado. El costo del cierre con Omiderm® está por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicación y manejo requiere de cierta experiencia.


Instrucciones para el uso de Omiderm
(no publicidad)

herida quemadura
superficial

1- Observe la herida, lave y obtenga hemostasia
Colocación
Omiderm

4- Colocar sin halar los bordes
vigilar

7- Si la herida cura sin complicación, no hacer cambios
medir Omiderm
2- Seleccione el tamaño, permita traslapo de 1cm a piel normal
remover busbujas
y arrugas

5- Remover arrugas y burbujas de aire

Recortar Bordes con 
la evolución

8- Recorte los bordes a medida que cura la herida
humedecer piel 
previo a Omiderm

3- Mantener la piel húmeda, antes y durante la aplicación
recortar excesos

6- Corte los excesos y permita que se estabilice

Humedecer para retirar


9-Humedezca para retirar sin dolor


Cierre de la Herida

La solución definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante iintervención quirúrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2° grado profundo que no hayan experimentado regeneración en 3 semanas o en aquellas que por su extensión, el cierre temprano reduciría la morbo-mortalidad, además para todas las quemaduras de 3°grado.

Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirúrgico. El abordaje conservador espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo control infectológico con antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es injertado. Este método permite los mayores trastornos sistémicos, como desvalance hidroelectrolítico, metabólicos y máximo riesgo de infección. La escara se separa por acción de las enzimas proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulación usualmente colonizado.

Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el debridamiento quirúrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirúrgicas.

El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensión de la herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos más injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de días a semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. día, previo a la colonización de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de toda la herida más injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresión observada luego de una quemadura severa. Clínicamente, las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total más injerto en un solo acto quirúrgico a mejorado la sobrevivencia en niños.


Abordajes Quirúrgicos según Tiempo y Tipos de Escisión*
Escisión
Temprana
Tardía
Diferida
Tangencial
0-5 días
posquemaduras
5-21 días
posquemaduras
> de 21 días
posquemaduras
Fascial
0-5 días
posquemaduras
5-21 días
posquemaduras
> de 21 días
posquemaduras

Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por sección.

Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más fácil de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión inhalatoria severa pospongan la cirugía.

Las quemaduras de 2°grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días. Las de 2°grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días, periodo de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más del 78% de los casos presentarán mejor evolución y resultados cosméticos si son tratadas de forma similar a las de 3° grado.

Técnicas Quirúrgicas

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos.

El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de mínima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocación del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutánea se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirúrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmética importante, por ejemplo, debridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.

La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos, Ej.: piel sintética Integra®. Para monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial, sonda nasogástrica, Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible mantener estabilidad sistémica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Está demostrado que prolongar el tiempo quirúrgico más allá de dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirúrgicas.

Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con atomizador o subcutánea.

El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano.

En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en láminas) por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.

En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel, disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa «epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar 

Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa externa de silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.



Piel Artificial

Evolución Clínica de INTEGRA
(no publicidad)

DÍA 0:

PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evalúa. Debridada la herida y preparada para la colocación INTEGRA.

 
DÍA 1:

ESCISIÓN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente removidos hasta obtener un plano anatómico de tejido viable.

DÍA 1:

APLICACIÓN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se produce embebeción de plasma en minutos de la aplicación permitiendo la adherencia de la piel artificial a la herida.

DÍA 7-14:

NEO FORMACIÓN DE DERMIS.- Las  celulas dérmicas inician su emigración a la matrix estableciendo una red de angiogénesis. En la medida que progresa la curación, la colagena bovina de INTEGRA se repone por colágena autóloga. El molde autólogo, de esta forma, es poblado por celulas dérmicas conformando la nueva dermis.

DÍA 21+:

REMOCIÓN DE LA CAPA DE SILICÓN.- Cuando se forma la capa dérmica, la cobertura de silicón se remueve quirúrgicamente. Las fibras colágenas artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo dejando una nueva capa dérmica de piel.

DÍA 21+:

AUTO INJERTO EPIDÉRMICO.- Se aplica un auto injerto epidérmico ultrafino (0.004”–0.006”) sobre la capa de neodermis recién regenerada.  

DÍA 25-56:

PIEL REGENERADA.- La «Toma» exitosa del injerto completa el proceso permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida quemadura o la zona de remoción de contractura cicatricial


Descripción de Caso Clínico con el Uso de Integra
(no publicidad)
1- Quemadura de 3° grado en muslo, todo el espesor de la piel está quemado
4- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la aplicación y...
2- Debridamiento del tejido quemado y preparación del lecho receptor
5- Colocación de autoinjerto ultrafino en la misma cirugía.
3- Neodermis formada, 7 días después de su aplicación, se obseva angiogénesis
6- Resultado final varias semanas del autoinjerto

Ver el Video Esquemático de Integra

Necesitas el programa gratuito Quicktime© para observarlo

Cortesía de INTEGRA™ (No Publicidad)

 

Sitio Donador
 
Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria (cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones. 
 
La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, área donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloración "color match" y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos últimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre los funcionales y los estéticos.
 
Procedimiento
 
La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del método, la remoción de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las células muertas liberan y estimulan sustancias de reacción inflamatoria con mayor efecto  a la economía que la simple pérdida de tejido cutáneo. De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a una fisiopatología diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización hipertrófica, entre otras.
 
El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el torniquete no se puede aplicar.
 
Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción. Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución DAKIN (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora. Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform© y apósitos biológicos como el Biobrame©.

Lampara de calor en una zona donadora en la región antero externa del muslo izquierdo.  La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38° C.  Observe la zona donadora desnuda. Debe vigilarse el contacto inadvertido de la bombilla con el paciente y posibilidad de hipertermia,  especialmente cuando se utilizan varias lámparas al mismo tiempo.  Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo.

Zona Donadora

Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el FIBRACOL PLUS ©, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras.  Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo
 
Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a 14 días y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos.
 
La conversión de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a injertar este último para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situación y regresar al punto cero de partida; «tener que injertar un sitio donador». Por está razón, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado, acumulación de líquido, traumas físicos y fenómeno de conversión.

Acceder al estudio de Fibracol Plus en Zonas Donadoras


Cultivo y Banco de Queratinocitos

Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas (queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeño parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o más (Ej.: un parche de 1 x 1cm² rinde 1m² de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado con éxito para lograr cierre permanente de la herida en pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta técnica muestran una pobre función de piel y contracturas sostenidas por varios años, resultando, en cicatrices subóptimas y con pobre resistencia a los traumas físicos medioambientales.

La búsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidérmico continúa en investigación. La combinación de cultivo de queratinocitos con piel de cadáver y fibroblastos dérmicos cultivados o análogos sintéticos puede ser la mejor solución, por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado.


Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos
Cultivo de queratinocitos

Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada
Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados
3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulación del tejido receptor
baja tasa de éxito de «Toma» en cada aplicación
inmovilización prolongada de extremidades para facilitar la «Toma»
la fragilidad del injerto resulta en pérdidas tardías
elevado costo, cuando se compra comercialmente

En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos conservados en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como excedentes quirúrgicos poscircuncisión. La técnica de banco permite conservar y disponer, hasta por un año, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos con escasa disponibilidad de sitios donadores.

Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son múltiples. No hay necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autóloga cultivada. La cantidad deseada siempre está disponible y puede conservarse por períodos prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el uso homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una más rápida epitelización de las áreas cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de profundidad parcial.

Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el tiempo de epitelización de dichas áreas cruentas. El cultivo in vitro de queratinocitos humanos también ha hecho posible la producción en el laboratorio de cantidades ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con quemaduras extensas.


Segmentos de queratinocitos cultivados y conservados en bancos de tejidos. Estos aloinjertos de piel, [Epifast©] han sido colocados sobre autoinjertos mallados 1:3 en tórax para cobertura de quemaduras de espesor total. Cortesía de BIOSKINCO


*La terminología correcta, sinónima de escisión, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa débridement que significa la remoción formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las quemaduras) así como, la remoción simple de pequeños fragmentos de la escara en separación, ampollas, material extraño etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: acción de retirar la brida del caballo o retirar o cortar adherencias fibróticas que obstruyen una víscera. Por la tanto, un término más correcto es DEBRIDAR