CAPITULO OCHO
Respuesta Hipermetabólica Post-Quemadura

Repuesta Hipermetabólica Posquemadura
Cambios Metabólicos Posquemadura
Soporte Nutricional
Apoyo al Paciente

Referencias [51-57]

Hipermetabolísmo Posquemadura
 
El abordaje lógico para comprender los trastornos metabólicos complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutrición están estrechamente ligados a los cambios metabólicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas metabólicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatabólica del trauma térmico.

Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura:
  • Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la «respuesta» corporal a los traumas en general. Esta demanda energética tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios, por espacio de semanas o meses (Síndrome de Forrest Gump; en referencia a la película del mismo nombre, no es un síndrome médico, pero si una excelente analogía al consumo energético de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta según la extensión de las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como: infección, sepsis, dolor, trastornos emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional está dirigido a calcular y definir el tipo de necesidades energéticas en cada etapa de la evolución del paciente y administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin de satisfacer tales requerimientos calóricos.
  • Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rápida y persistente degradación de proteínas corporales. Como las proteínas son partes fundamentales de la maquinaria metabólica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las proteínas musculares; las pérdidas de proteínas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de proteínas y nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer síntesis tisular.

La respuesta hipermetabólica al trauma térmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infección. Una quemadura mayor, produce una disrupción compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa metabólica en reposo y consumo de oxigeno con aumento también, de pérdida de nitrógeno, lipolisis, flujo de glucosa y pérdida de masa corporal. La tasa metabólica normal de 35 a 40 Kcal x m² x hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.

La temperatura central se eleva en 1°C a 2°C debido a reprogramación del centro termostático hipotalámico (temperaturas hasta 38.5°C se consideran no infecciosas en pacientes quemados hipermetabólicos). Este estrés postquemadura, se asocia a la degradación severa de grasas y músculo esquelético, retardo del crecimiento en niños, compromiso inmunológico, cardiomegalia, lipodistrofía hepática, pobre cicatrización y prolonga la convalecencia.

Cambios metabólicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catabólico.

cambios metábolicos
demandas metabólicas
post quemaduras
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* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
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La mayoría del déficit calórico es aportado por oxidación de los depósitos grasos, los cuales  conforman alrededor del 25% del peso corporal. Usualmente, el cociente respiratorio posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energía para mantener este cociente proviene de los carbohidratos ya que las grasas sólo pueden quemarse para aportar energía en las reacciones de gluconeogénesis posquemadura. Los depósitos de carbohidratos (glucógeno) son exiguos, menos del 7% del peso corporal en adultos y 1% del peso corporal en niños

<----- Aumento del consumo energético postrauma, incluyendo quemaduras severas  o infección,  en contraste al metabolismo basal o depleción nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetabólica posquemadura incluyen catecolaminas, glucógeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, también están implicados. La deficiencia insulínica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una curva diabética de tolerancia a la glucosa. Los niveles séricos de hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth factor-1) están marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves.

El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a través del catabolismo proteico por conversión de proteínas en moléculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeogénesis hepática y la ureagénesis están elevadas. Las pérdidas de nitrógeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por día. La desnaturalización elevada y sostenida de proteínas viscerales y musculares, gradualmente agotan los depósitos de proteínas. El aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltración grasa del hígado.

Gluconeogénesis a partir de intermediarios de moléculas de 3 carbonos
Ciclo Gluconeogénesis
intermediarion de 3 carbonos


Respuesta Hipermetabólica

La respuesta hipermetabólica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por inflamación prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente frío y sepsis. Los niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La percepción de dolor y sufrimiento psicológico aumentarán dramáticamente los niveles de catecolaminas y el ritmo metabólico. La evaporación es un proceso de enfriamiento cutáneo y reduce calor a razón de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con pérdida de liquido por evaporación de 350 ml. Por hora, las pérdidas calóricas por este fenómeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por día. Si éste gasto calórico no se reduce por la colocación del paciente en una habitación caliente, (entre 30°C a 33°C con 40% de humedad controlada), entonces el organismo utilizará calorías adicionales para mantener temperatura corporal entre 38°C a 38.5°C.

Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetabólica - Los principios esenciales de un manejo exitoso de la respuesta hipermetabólica son:
    1. Proveer soporte nutricional suficiente.
    2. Controlar temperatura medioambiental.
    3. Prevenir la sepsis.
    4. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte Nutricional
La extensión de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxígeno, pérdida de nitrógeno urinario, lipolisis y pérdida de peso. En pacientes con 40% de SCQ, la pérdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisión en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutrición es una condición premórbida en éste escenario. El fenómeno de cicatrización, inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular están significativamente reducidos. Los requerimientos calóricos en pacientes quemados se han calculado basados en análisis de progresión lineal versus pérdida de peso. La fórmula nutricional de Curreri, es la más popular en la actualidad para estimar las necesidades calóricas del paciente quemado. Esta fórmula prevé la administración de 25 Kcal x kg x día + 40 Kcal x % SCQ x día en los adultos. Para niños, las fórmulas basadas en superficie corporal por  (SCT m²) en vez de basadas en peso, son más apropiadas. En los niños se utiliza la fórmula de Galveston; 1,800 Kcal x m² SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m² de SCQ por día.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el Capítulo Cinco para estimar las necesidades calóricas  en niños quemados.


La composición del suplemento nutricional es también importante, la reposición de calorías debe diseñarse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de proteínas. Por lo menos el 50% de las calorías calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lípidos. Los requerimientos de proteínas son de 100-150 g x día o más (1-2 g x Kg. x día). En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrógeno (razón caloría: nitrógeno), lo cual resulta en una mejor función inmune que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta diaria, es necesaria la adición de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.

En el paciente quemado, la administración de nutrientes se logra mejor por alimentación enteral.

Se recomienda iniciar la nutrición precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional nasoduodenal o nasogástrica. A pesar de la hipomotilidad gástrica, el íleo intestinal postquemadura es raro.

La nutrición enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calórico en el periodo de reanimación, reduce el grado de respuesta hipermetabólica al estrés y evita el fenómeno de translocación bacteriana

Inicio de nutrición 
precoz
 
Inicio de la nutrición 6 horas luego del trauma [nutrición enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de líquidos de ingreso sean por esta vía. Recordar que la nutrición enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.
Sonda nasoduodenal
...
Sonda Nasoduodenal de nutrición
en 4ta  porción del duodeno

Existen muchas soluciones nutricionales comerciales, las fórmulas hipertónicas usualmente causan diarrea. Para niños se prefiere leche entera (0.66 Kcal x ml) o solución igual a base de soya para alimentación enteral.  La leche es nutricionalmente balanceada fácil de obtener y bien tolerada. El contenido de sodio en leche homogeneizada es de 25mEq x litro así que se hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a cada litro para aportar las necesidades diarias de este elemento.

 

El volumen gástrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al estomago. Residuos de más de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de infusión de fórmulas enterales.

El ritmo de infusión se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusión enteral, todos los requerimientos líquidos del paciente se administran por esta vía, y solo se usa la vía endovenosa útil, para mantener vía permeable con fines de medicación endovenosa

La complicación más frecuente de la alimentación enteral es la diarrea. La diarrea puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutrición enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la fórmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de antiácidos, antagonistas H2 y antibióticos.

La alimentación continua por bolos pequeños en el estomago puede bastar para elevar el pH gástrico y reducir el riesgo de úlcera de estrés. El volumen residual gástrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiración. La constipación puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentación enteral de alto volumen, así que un régimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.
 
La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que, por esta vía puede administrarse más calorías, la nutrición parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso inmunológico y riesgo frecuente de insuficiencia hepática por hiperlípidemias, en un paciente por demás, con estrés cardiovascular e hipermetabólico máximos. Está comprobado que con la nutrición parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.
 
La nutrición enteral es la vía de elección para nutrir el quemado incluso durante el periodo transoperatorio, si la sonda está en duodeno. La nutrición mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de íleo intestinal franco, pacientes con desnutrición previa a la quemadura o si se presenta pérdida progresiva de masa corporal a pesar de la administración calórica adecuada por vía enteral.
 
Si se requiere de hiperalimentación parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las técnicas asépticas y cambiar el catéter central y su localización cada 3 días en vez de 5 días. El paciente debe retornar a la nutrición enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronóstico empeorará en proporción con los días en TPN. Debe suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x día. El potasio sérico, glucosa sérica y urinaria y la función hepática debe monitorizarse diariamente .
 

Apoyo al Paciente

La hipoproteinemia debido a la desnutrición y pérdida sostenida de proteínas séricas a través del exudado de la herida, persiste hasta que se logre el cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta que desaparezcan los fenómenos sépticos y de disfunción hepática posquemadura. La hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la absorción intestinal.

Las proteínas intravasculares pueden reponerse con albúmina o plasma fresco, estas, solamente mejorará por breve tiempo la presión oncótica. Las proteínas no derivadas de nutrientes no producen proteínas de origen hepático.

Saborización
alimentos orales

Saborización de los alimentos es una buena medida nutricional. Dar al paciente la sensación de normalidad contribuye a su recuperación y reintegración final

 

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albúmina procesada a plasma fresco, al menos que no exista coagulopatía significativa. En pacientes no sépticos, la administración de 100 g. de albúmina al 5% x m2 de SCT x semana, en dosis esparcidas serán suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x litro y una presión oncótica sérica por encima de 15 mmHg (presión de llenado capilar).
 
La anemia concomitante se observa en 2 a 5 días post-quemadura debido a la destrucción por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por día de sangre.

Condiciones de Pérdida de Sangre en los Pacientes Quemados
- Aumento de Pérdida de Glóbulos Rojos (GR) por:
Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirúrgicos
Análisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemólisis Intravascular
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificación de Heparina

- Reducción en la Producción de Glóbulos Rojos por:
Supresión de la Médula ósea por: Infección Toxinas posquemaduras
Medicamentos
Depresión del Metabolismo del Hierro
Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresión de la Médula Ósea
Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina
Reducción de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina

- Deficiencias Nutricionales
- Disfunción Hepatorenal

Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes quemados pierden capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia. Una temperatura ambiental entre 33°C y 38°C, con 40% de humedad relativa mantiene al paciente confortable y reduce pérdida de calor debido a evaporación.

En zonas tropicales como la República Dominicana es fácil mantener estos parámetros ambientales ya que las temperaturas promedian el rango 30°C. Este control medio ambiental reduce el hipermetabolismo aunque no completamente, pero le ahorra al organismo energía que podría ser consumida luchando para mantener una temperatura sistémica central entre 38°C y 38.5°C.
 
Manejar adecuadamente el dolor también produce ahorro de energía. El dolor es la preocupación más inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una combinación de disconfort físico y tormento mental, cuando está presente, aumenta el metabolismo. La clave para el manejo del dolor es el cierre de la herida, uso de sedantes, narcóticos y apoyo psicológico para mejorar la calidad de vida. El tratamiento para el sufrimiento involucra más que el mero control del dolor.