CAPITULO CATORCE
Rehabilitacion

Deambulación y Arcos de Movimientos
Posicionamiento Ferulización
Control de la Cicatrización [Presuterapia]

Referencias [108-113]

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.

Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.

Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:

  1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.
  2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia.
  3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.
  4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando.

A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de comfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño.

Deambulación y Arcos de Movimiento

La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolución.

Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó 3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular.

Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente.

Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su participación, reduciendo su dependencia de otros.

Posicionamiento

Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable".

Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño.

Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.

Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.


Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas
Diferentes Posicionamientos

Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para modular el edema.

Ferulización

Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos.

El manejo de fracturas concomitantes si están en áreas de herida quemada presenta problemas especiales. Las fracturas simples pueden ser tratadas con materiales de inmovilización tales como férulas. Sin embargo, fracturas más complicadas requieren mayor estabilización que aquella obtenida con férulas.

 


Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos.

Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y extensión de la muñeca.

En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en flexión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70° de flexión con las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatría.

Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.

Control de Cicatrización

Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida durante la cicatrización.

Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas lesionadas para minimizar la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos. Los stakinnettes con refuerzos elásticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente.

La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18 meses) pos-quemadura, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en articulaciones.

 

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras
Comparación
de Cicatrices
Cicatriz*
Queloide
Cicatriz * Hipertrófica
Cicatriz*
Atrófica
Complexión
 más común
Oscura
Pálida
Pálida
Sobresale los límites de la herida original
Si
No
No
Respuesta a Tratamiento
A veces
Si
Si
Indentificable por fotografías
Si
Si
Si
Cicatriz Levantada
Si
Si
Si
Cicatriz Común
No
Si
Si
*ver descripción detallada en los enlaces, otras consideraciones estéticas y de tratamiento de las cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilización como tratamientode las cicatrices y con los años hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatológicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineación paralela y horizontal de las fibras colágenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertróficas

Terapia elástica compresiva, diferentes regiones del cuerpo
y detalle de la cara utilizando máscara trasparente de UVEX

 

Mangas de antebrazos, Tórax anterior y guantillas

Pantaletas sobre sitos donadores

Torso completo, miembros superiores y guantillas en ambas manos

Máscara UVEX parcial sobre mentón y porción inferior de la cara. Note los expansores labiales para minimizar microstomia de la boca

Máscara UVEX completa con collarín articulado incluido

Medio torso con collarín incluido, observe manga de antebrazo.

 

 

 

 

 

Guantillas en detalle de las manos. Esta ropa compresiva puede ser utilizada sobre férulas de manos

 

La terapia compresiva sobre la cicatrización  hipertrófica, ineludible luego de una quemadura de espesor parcial y total y  luego de injertos, es mandatoria. La única garantía de prevenir y/o  minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presión. Está demostrado que el uso de compresión sobre la herida  reduce las necesidades de cirugías reconstructivas posquemaduras y el tiempo  de rehabilitación del paciente

Secuencia de estética de la paciente con y sin máscara transparente UVEX.

Observe la mejoría en la estética que experimenta la paciente cuando utiliza máscara transparente UVEX

 Note la hipoxia de la cicatriz en la zona frontal ejercida por la máscara. La hipoxia es la responsable de "ahogar " la reacción cicatricial

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Marcado para reajuste de las zonas de compresión durante el tratamiento   ------------>