CAPITULO DIEZ
Consideraciones Regionales

Quemadura de la Cara
Quemadura del Pabellón Auricular
Quemaduras de las Manos
Quemaduras de Cráneo, Pene, Senos y Periné

Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales

Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. Los músculos mímicos, en el plano subcutáneo, se insertan a la piel produciendo una pléyade de signos emocionales complejos. La cara más que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cómo nos ve el mundo y de cómo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de función, cosmesis y psicológicas.

Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por método abierto con ungüentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atención se dirige a la preservación máxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han reportado resultados cosméticos aceptables con debridamiento temprano e injertos en cara quemada, la mayoría prefiere esperar de 14 a 21 días. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son injertadas, preferiblemente utilizando piel en lámina (no mallada) de sitios donadores por encima de la línea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel de esta región tiene un tono rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localización del sitio donador adquiere mayor jerarquía. Las quemaduras de cara se injertan en unidades estéticas.

Unidades estéticas
de la Cara

Si hay disponibilidad de piel para injertar, estas deben ser de espesor parcial, un poco más grueso (0.012 - 0.018 de pulgada), éste espesor, reduce las contracturas subsecuentes a los injertos. Los injertos de espesor completo se prefieren para los párpados inferiores luego de la liberación temprana de ectropión posquemadura

<----- Unidades estéticas de la cara


Cuando existe quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. En caso de lesión a córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o partículas sueltas si las hubiese. El oftalmólogo debe incluirse en el manejo de estos casos.

La aplicación de ungüentos y antibióticos tópicos oftálmicos reducen la incidencia de resequedad e infección de córnea. La tarsorráfia temprana debe ser evitada ya que aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie corneal, al menos que el ectropión palpebral afecte la visión, no está indicada la liberación temprana de las contracturas.

Quemaduras de Pabellón Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tópica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del oído externo predisponen al cartílago auricular a condritis y necrosis, resultando en deformidad y pérdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevención de este fenómeno. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibiótico tópico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo tipo de presión en la oreja; la presión es el mayor cofactor en la aparición de condritis. Para estos fines existen dispositivos externos tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabellón auricular quemado de la presión postural. La mayoría de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador, aunque ocasionalmente, la cobertura del cartílago expuesto con colgajo facial temporoparietal o injerto de piel puede salvar el oído.

Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado significado funcional, secundario sólo a quemaduras faciales. La gran mayoría de las quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puño como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se presentan quemaduras de 3°grado en las palmas de las manos, comunes en quemaduras eléctricas, estas tienen mal pronóstico. En quemaduras de 3°grado de la región dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano más injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomías de la mano deben ser hechas según están indicadas para conservar a toda costa buena circulación.

Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es imperativo que las uniones metacarpofalángicas e interfalángicas (IF) se posicionen en flexión completa antes de la aplicación del injerto. El debridamiento e injerto de la región palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la región dorsal. Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto día postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos.

Otras Quemaduras Regionales

Cráneo-Las quemaduras de 3°grado en el cráneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel pericraneal, y a la protección que ofrece el cabello. Pequeñas quemaduras craneales de 3°grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie cálvaria (hueso) completamente afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulación previo al injerto. La reconstrucción secundaria del cráneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrón del cabello a casi su apariencia normal.

Periné- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el área aséptica, la cicatrización por segunda intención ofrece resultados aceptables. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatación esfinteriana, está indicada la colostomía hasta tanto no se repare la lesión anal.

Pene- Estas quemaduras básicamente presentan contracturas secundarias que afectan su función en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en niños cuyo pene aún está en desarrollo.

Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicológicas y cosméticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezón frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactíferos. Está indicado el manejo conservador en estos casos. En quemaduras profundas que involucran tórax en pacientes femeninas jóvenes, la mayoría de las veces no están afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser incluidos en el desbridamiento. La cicatrización produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto está indicada la liberación de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.