CAPITULO DOCE
Quemaduras Especiales

Quemaduras Eléctricas
Quemaduras por Rayos
Quemaduras Químicas

Referencias [82-89]

Quemaduras Eléctricas

Las quemaduras eléctricas producidas por fenómenos atmosféricos probable mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el año 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga eléctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene información del daño que puede causar la electricidad . La primera muerte por electricidad se registró en Lyón, Francia cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibió la descarga eléctrica de corriente alterna de 250 voltios (250 v AC).

Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de acción de la corriente eléctrica. Por su empleo se pueden clasificar como:

  1. Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomésticos de bajo voltaje (110-120 v),
  2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.
  3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Según su mecanismo de acción las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en:

  • Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra.
  • Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito.
  • Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

Quemadura eléctrica
en arco
Quemadura en arco; note la lesión saltatoria de mano a muñeca a codo y axila
La magnitud de una quemadura eléctrica depende de:

Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la piel

Puerta de salida
quemadura eléctrica
Lesiones de salida múltiples, típicas en  quemaduras de alta tensión

Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. En la República Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las quemaduras eléctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en niños. Debido a la succión del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de aparatos electrodomésticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico.

 

Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador:, por ejemplo: férulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las lesiones eléctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño tisular masivo. En promedio, la lesión cutánea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensión visible, es sólo una pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente (signo del témpano de hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumétrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento.

 

Como el tejido óseo ofrece la mayor resistencia a la corriente eléctrica, la conducción a través del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VI²t la cual postula que - «El calor que desarrolla una corriente eléctrica al pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la corriente». Por esta razón, el daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiólisis) causa mioglobinemia. La precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En adición, las quemaduras eléctricas de alto voltaje también se asocian comúnmente a dislocaciones, fracturas, lesión vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes.

 

En quemaduras eléctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es inducida por paro cardíaco por fibrilación. El tratamiento de quemadura eléctrica en una víctima de alto voltaje incluye: reanimación agresiva con líquidos, evaluación seriada de la integridad vascular distal y la intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular. Si la orina esta pigmentada (roja o negra), por hemocromógenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de solución i.v. de bicarbonato de sodio.

 

La alcalinización de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitación obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g en adulto) en adición a una reposición agresiva de líquidos para promover diuresis osmótica. El uso temprano de cualquier otro diurético está contraindicado. Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daños. La exploración intra hospitalaria, descompresión y debridamiento es parte esencial del trat amiento temprano en las primeras 48 horas.

 

La evaluación inicial del quemado por alta tensión debe incluir un examen neurológico cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los músculos esqueléticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura).

 

Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones séricas de CPK-MB. En pacientes con historia de pérdida de conocimiento breve o fallo cardíaco pasajero con EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorización rutinaria cardíaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurológicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad elevadas además de que son potencialmente mortales

 

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Algoritmo para el diagnóstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la República Dominicana
Algoritmo
Mioglobinuria


Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos.

Frente a Mioglobinuria macroscópica y evidencia clínica de quemadura con destrucción masiva de tejido, sobretodo muscular, iniciar el tratamiento estándar de alcalinización de la orina con Bicarbonato de Sodio [45 mEq x litro de solución administrada y promoción de diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg x hora en niños] sin esperar confirmación de Rabdiomiolisis.

Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevación importante del pH sérico.

Retire tejido necrótico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirúrgicos.


Si la mioglobinuria es microscópica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA MUSCULAR (AM).

Considerar:

  • Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicación, sobre todo de sustancias hemocromógenas, [Ej.: Vitamina C ] o colocar catéter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar si ha sido medicado previamente.
  • Frente a 2 o más pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estándar.


Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la función renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfunción renal.

CPK-LDH positivas si:
  • CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal
  • LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal
  • ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel


Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesión por aplastamiento.


Quemaduras por Rayos

En los Estados Unidos de Norteamérica, se producen unas 80 muertes anuales por rayos. La tasa de mortalidad es más elevada en los grupos de edades entre 10 a 20 años y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante el verano, posiblemente debido al incremento de las actividades fuera de la casa durante tormentas eléctricas. La mayoría de las muertes suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante tormentas eléctricas. Trabajadores del campo y excursionistas están en alto riesgo.

Cuando se presenta una víctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaña de trauma concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones térmicas cutáneas casi nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto “puntiforme” o en “helecho” Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mínimas de contacto eléctrico, mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por fulguración limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesión tisular y severidad

Aspecto Puntiforme
Quemadura por rayo con aspecto puntiforme
Aspecto en Helecho
Quemadura por rayo con aspecto de helecho

Tratamiento de Quemaduras por Rayos

Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del accidente, las maniobras son principalmente: intubación, perfusión, sedación e inmovilización. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer según Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hídrico adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por condiciones difíciles de evacuación de la victima (s). La mayoría de las veces, una evacuación rápida es la única forma de garantizar la sobrevivencia.

En el Hospital

  • Víctimas con lesiones Mínimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es posible durante la evolución de la lesión. Toda víctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Si existe lesión en la cabeza, debe realizarse un examen oftalmológico regular a fin de detectar el desarrollo de cataratas.

Evaluación de la Víctima por Rayos a la Admisión en el Hospital
ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografía, +/- imaginología vascular
Función Renal, Mioglobinuria, CPK
RX  de  Cráneo  y  Columna, ( +/-)  TAC-scan, RX  óseos, electromiogramas
RX de Tórax (ruptura de bronquios, neumotórax)
RX de abdomen estándar (perforación de víscera hueca)
Exámenes oftalmológicos, timpánicos y laberínticos


Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos
TOMADO DE  "Lightning Injuries to Humans in France"
por Dra. Elizabeth Gourbiére de la Electricité de France, Service des Studes Médicales
Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por:
Asistolia / fibrilación ventricular
Inhibición del centro respiratorio cerebral
Sepsis, Fallo Orgánico Múltiple (muerte tardía)
Lesiones Cardio-Respiratorias:
Arritmias - Cambios en presión arterial
Daños Miocárdicos (Infartos)
Disfunción Cardiaca Edema Pulmonar - Síndrome de Distrés Respiratorio
Lesiones Neurológicas/ Psiquiátricas:
Pérdida de conocimiento / Coma
Amnesia / Ansiedad / Confusión / Afasia / Convulsiones
Alteraciones electroencefalográficas
Daños al cerebro / cerebelo
Perestesias / Debilidad / Parálisis (temporal) parcial o completa en miembros afectados
Síndromes Dolorosos / Neuropatías Lesión Médula Espinal / Parkinsonismo
Trastornos del Sueño y la Memoria
Trastornos de la concentración
Depresión
Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fácil, fobias a tormentas
Trastornos de Estrés pos-traumático
Signos Cutáneos de Quemaduras:
Puntos de entradas / salidas pequeñas, figuras puntiformes (lesión típica)
Contacto con collares metálicos (típico)
Lineal superficial
Flash
Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomónico en tronco, brazos y hombro (ver figura)
Vestimentas, Zapatos:
Explosión, Fragmentación, derretimiento...
Traumas Contusos [explosión]:
Contusión, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hígado, intestino...)
Raramente; Fracturas (cráneo, columna cervico-espinal, extremidades)
Lesiones auditivas y oculares:
Rotura de la membrana timpánica (Típica)
Sordera / Tinnitus / Vértigo
Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Daño Corneal
Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis óptica
Cataratas

"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones más peligrosas [y posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurológicas. Debe siempre tenerse en mente que sólo la reanimación cardio-respiratoria rápida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-hospitalario inmediato, puede salvar víctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia cerebral. Algunas víctimas permanecen en coma, a pesar de reanimación intensiva y fallecen secundariamente a causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [encefálicos, cardíacos e intra-abdominales]"


Complicaciones de Quemaduras Eléctricas
Oftalmológicas
en 10% de los pacientes, pueden aparecer cataratas en quemaduras de cabeza y cuello. Oclusión de arteria retinal, iritis recurrentes y perforación de máculas
Psiquiátricas
Insomnio; más frecuente, dificultad para la concentración, cefaleas, pesadillas, síntomas de ansiedad y desórdenes de estrés pos-traumático
Neurológicas
Lesión de médula espinal, paresis espática, ataxia, neuropatías que incluyen: causalgia. isquemia neural y cicatrización perineural
Sepsis
8 al 33% de los pacientes, mayoría originada en músculos necróticos, meningitis en cráneo abierto, infiltración isquémica de colon. Existe riesgo de colecistitis en los 3 a 5 años pos-lesión
Cardíacas
Complicaciones primarias como arritmias, IAM
Renales
Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria. Insuficiencia Renal Crónica

Objetivos del Manejo quirúrgico de las quemaduras eléctricas
Evaluación y Reevaluación de la herida y condiciones generales del paciente.
Evitar daños ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar fasciotomía.
Remoción de tejido necrótico y desvitalizado. Amputaciones si está indicada.
Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.

Nota : No está justificado esperar conservadoramente por varios días la definición de los daños tisulares ya que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputación en Quemaduras Eléctricas
Durante el debridamiento y remoción de tejido muerto y desvitalizado para prevenir infección y lograr cierre temprano de la herida
En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de 8% a  33% de los casos)
Remoción de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y doloroso
Revisión de muñones y reamputación para lograr mejoría funcional

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Quemaduras Químicas

Las quemaduras químicas son poco frecuentes, en la República Dominicana, la gran mayoría de estas, 10% de las atenciones de quemaduras en emergencia, corresponden al “Acido del Diablo”; mezcla folklórica de diferentes ácidos y sustancias domésticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su uso con fines criminales.

Las quemaduras químicas no se consideran térmicas, pero el daño tisular corresponde a reacción química nociva de agentes oxidantes, reductores, corrosivos, desencantes y vesicantes que también generan exotermia o endotermia al reaccionar con los tejidos. En general, las injurias químicas son más profundas que su apariencia inicial. La clave del tratamiento en la gran mayoría de éstas, es la irrigación copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.

El agua se prefiere para las heridas cutáneas pero la solución salina normal balanceada está indicada en ojos y mucosa. El propósito de utilizar agua es para diluir la sustancia; no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralización de ácidos o álcalis pueden producir más daño térmico (toda reacción química genera calor). Las quemaduras profundas por álcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por 24 horas. La ducha inicial copiosa (no inmersión) se indica para todas las quemaduras químicas, excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfúrico concentrado, Sodio metálico y Acido Muriático; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan exotérmicamente con el agua.

Existen ciertas sustancias específicas para uso industrial y militar, donde está indicada la neutralización. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado, debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el manejo de pacientes quemados. Agentes como el ácido hidroflúorico (AHF), fenoles y fósforo blanco son neutralizados con el uso de “antídotos”. El ácido hidroflúorico causa necrosis por licuefacción de tejido subcutáneo y puede penetrar hasta los huesos. Las complicaciones sistémicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las heridas producidas por AHF se cubren con solución de Gluconato de Calcio al 10% mezclada con ungüentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la escara (escara se define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de extensión y profundidad)


Los fenoles son alcoholes acíclicos aromáticos que producen coagulación local y toxicidad sistémica en grandes dosis incluyendo arritmias mortales. Las quemaduras agudas por fenoles se tratan tópicamente con solución para irrigación de polietilenglicol.

El fósforo blanco, contenido en granadas y minas antipersonal posee partículas que se incrustan  en la piel. El fósforo blanco produce quemaduras no sólo por reacciones químicas, sino térmicas por encendido espontáneo y explosión en el aire de estas partículas. El paciente debe ser sumergido en agua y debe permanecer ahí hasta que quirúrgicamente le sean removidas las partículas

Quemadura por
Ácido del Diablo
..
Quemadura de cara por "Ácido del Diablo"

 

La piel se lava con solución de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3% e Hidrocelulosa a fin de enegrecer las particulas y permitir su identificación. La exposición prolongada a la solución de Sulfato de cobre puede producir coagulopatia por consumo del factor IV.

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas
1.- Establecer y Mantener Vías Aéreas
2.- Establezca y Mantenga Circulación
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y químicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetánica
Determine extensión "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Continúe irrigación copiosa
Use jabón y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2° grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos. Considere escarotomía y debridamiento


Acción inmediata frente 
a quemaduras químicas:

Acción inmediata frente a una quemadura química:

  • Irrigar copiosamente con agua durante 30 minutos y hasta que el dolor desaparezca

  • En caso de lesión a mucosas y ojos; irrigar con Solución Salina Fisiológica

 


Agentes Químicos; Usos y Efectos Tópicos y Sistémicos
Agente Químico
Usos
Efectos Externos
Efectos Internos
Agentes Oxidantes

Ácido Crómico








Permanganato
de Potasio






Hipoclorito de Sodio


Limpiadores de Metales







Desinfectantes, blanqueadores.
medicamentos para la piel




Desinfectantes, blanqueadores
y deorizantes


Ulceraciones y coagulación de tejido






Concentrados y en cristales producen una escara marrón azulosa gruesa
de Proteínas Coaguladas


Libera cloro, coagulación
de proteínas cutáneas, así como,proteínas
de mucosas


Gastroenteritis violenta,
colapso vascular periférico, vértigo, calambre muscular,
nefritis tóxica
con glucosuria


Edema de la glotis, después
de la ingestión:
No efectos sistémicos



Estrechez esofágica, vómitos, colapso circulatorio, edema de laringe, glotis y faringe

Agentes Reductores

Ácido Clorhídrico
Laboratorios Industriales

Convierte Proteínas a sus respectivas sales de Nitrato y Cloro. Causa eritema y ampollas
Su ingestión, puede causar esofagitis; inhalación resulta en lesión pulmonar
Gasolina
Combustibles
Causa eritema
y formación
de ampollas
Produce lesión del SNC, pulmón. cardiovascular, renal e hígado. Absorción rápida, si la piel está intacta
Corrosivos

Fenoles


Deorizantes, Desinfectantes

Desnaturalización extensa de proteínas. Formación de
 una escara suave y blanquecina
con formación de úlcera poco profunda, desmielinización
 de las fibras nerviosas, por lo que son indoloras

Se absorbe rápidamente produciendo edema pulmonar, hemólisis, colapso cardiovascular, nefrotoxicidad fallo hepático
Lejías

Hidróxido de Potasio
Hidróxido de Sodio
Hidróxido de Amonio
Hidróxido de Litio
Hidróxido de Bario
Hidróxido de Calcio
Hidróxido Metílico

Limpiadores industriales. Detergentes
en polvo, Reactivos para glucosuria, tabletas, cemento y agricultura
Causa necrosis
por liquefacción, forma una escara gelatinosa,
friable y marrón: saponificación
de células
La ingestión causa dolor severo. espasmos, colapso circulatorio, asfixia por  edema de glotis,
problemas pulmonares y gastrointestinales
Fósforo Blanco
Incendiarios, insecticidas, fertilizantes
Produce quemaduras de 2° y 3° grado. Dolorosas. Actividad térmica cuando se expone al aire. deshidratación celular
Absorción causa toxicidad sistémica, evidenciada por fallo renal, hepático y hematemesis
Venenos

Protoplásmicos.
Acidos: Tungstíco Sulfosalicilico Tricloroacético Acético Cresilico Fórmico


Uso Industrial



formación de escaras gruesas
o finas



Necrosis
hepática con nefrotoxicidad

Acido Oxálico
Uso industrial
Ulceras indoloras, blanquecina
Penetra rápidamente causando acidosis metabólica, fallo renal y hemólisis
Acido Fluorhidríco
Tallado de vidrios producción de plásticos y componentes de removedor de oxido
Ulceración dolorosa y profunda debajo
de la escara coagulada; decalcificación ósea
Hipocalcemia severa, disrritmias cardíaca refractaria
y neumonitis
Disecantes

Acido Sulfúrico


Limpiadores de inodoros, uso industrial

Escara por necrosis con úlcera profunda indolora
si hay reacción exotérmica; extremadamente dolorosa


Su ingestión causa
quemaduras de la boca, epiglotis, hipofaringe
y esofagitis
Acido Muriático
Trabajos Metálicos, plomeria
Necrosis por coagulación
Igual que el ácido sulfúrico
Vesicantes
Cantarina
Dimetil Sulfoxido
DMSO
Gas Mostaza
Afrodisiacos, veterinario.
Uso militar
ampollas y edema, liberación de histamina
y serotonina
Igual que el ácido sulfúrico