CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica

Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:
      1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
      2. Cobertura de la herida para protección.
      3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
      4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
      5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados.
El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.

Características Comunes de la Herida Quemadura
Causas
Profundidad
Dolor
Aspectos
Líquidos Caliente
Exposición breve
Exposición larga
2° grado   
2° y 3° grado

intenso
mínimo
húmedo, ampollas, rosado  húmedo,
rojo oscuro
Llama [Flama]
 flash
contacto directo

2° grado
3° grado

severo
mínimo
húmedo, ampollas, rosado, seco,
blanco cetrino
Químicos
ácidos

álcalis

2° grado conversión a
3° grado

severo

severo
marrón y correoso
blanco  o
marrón claro
Electricidad
3° grado
mínimo
seco, blanco cetrino
o marrón y correoso

Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
 
Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada.
 
Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.
 
El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido.

Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela.


Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado
Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura

No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección

Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada

Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica   según el producto

Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo


Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso.
 
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario.

Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada
Cura abierta
Cura Cerrada


Ventajas

más fácil que  usar vendajes
útil en áreas difícil de vendar

Ventajas

reduce riesgos de infección, pérdida de calor y riesgo de contaminación
efecto de debridamiento
mayor confort para el paciente

Desventajas

aumenta desecación  de la herida
aumenta disconfort y pérdida de calor
aumenta riesgo  de contaminación e infección cruzada

Desventajas

consume  mayor tiempo  y recursor
riesgo de infección sino se cambia constantemente
Indicaciones

quemaduras de cara, oreja, periné
quemaduras superficiales sin riesgos de infección
cualquier quemadura profunda (considere desventajas)
Indicaciones

cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie periódicamente (mínimo c/24 h)



Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.

Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.

Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena.

En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).

Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante.

Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v.

Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.


Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO
COHb
% de Saturación
Síntomas y Signos
0-15
valores normales
15-20
cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
20-40
desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad
40-60
Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60
muerte rápida

Escala de coma de Glasgow
Apertura de Ojos
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Espontánea.......
4
Verbal..............
3
Al Dolor.........
2
Ninguna...........
1

Orientado...........
5
Confundido.......
4
Incoherente......
3
Incomprensible...
2
Ninguna...........
1

Obedece...............
6
Localiza Dolor....
5
Evitación.............
4
Flexión al Dolor....
3
Extensión al Dolor
2
Ninguna...............
1


Interpretación de la Escala de Glasgow
Vías de Accesos Intravenosos
COMA
Leve...........13 hasta 15 puntos Moderado....9 hasta 12 puntos Severo........8 puntos
< 8 puntos...Estado de coma

Definición de Coma:
No apertura Ocular
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente
1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada
2da Elección: Vena Central, área no quemada
3ra Elección: Vena Periférica, área quemada
Peor Elección: Vena Central. área quemada


Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal

Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química

Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes

Evaluar circulación periférica (pulsos)

Cubrir al paciente con sábana limpia y seca

Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)

* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.

Quemaduras y Traumas Concurrentes

La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no térmicas, por otro.

En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas.

Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia local.

Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes mecanismos; probablemente el escenario más común y devastador es el de una víctima de una colisión atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesión inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales.

Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima, en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico severo.

Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales.

Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil.

Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas para identificar traumas concurrentes.

El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la víctima como serían la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria.

El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta regla la constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de inmediato de la fuente térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones físicas.


Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente
Protéjase y asegure un escenario sin riesgos

Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida

No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deberá ser removido.

Asegure una vía aérea y cerciorarse de ventilación adecuada

No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio.

Tratar situación concurrente según sea el trauma asociado.

Inmovilice cuello y columna.

Cubrir heridas quemaduras con sábanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)


     Shock Post-Quemadura

 

La herida quemadura es una masa tridimensional de tejido dañado. En su margen muestra una zona de hiperemia, hacia el centro una zona de coagulación y rodeando esta zona, una zona de estásis, llamada así, por la existencia de circulación insuficiente

zonas de las quemaduras
Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más allá de las 48 horas; shock Hipovolémico.
 
El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas.

Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.
 
En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios, resultando en formación de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-quemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.

Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

Reanimación con Fluidoterapia

El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.
 
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.
 
Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible.  El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

PARKLAND FORMULA

Calculadora de Líquidos según Parkland

Calculadora de Parkland:  - ml x kg x %SCQ
adultos   pediátrico
Entrar:
Peso Corporal en kg:
%SCQ de 2° y 3° grados:
 
 
1ras 8h:   ml
2das 8h:   ml
3ras 8h:   ml

Total en 1ras 24 h:   ml

Cortesia de SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com

NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensión de Superficie Corporal Quemada en por ciento [%SCQ],  de 2° grado y 3° grado [suma total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves, programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de Lund & Browder.  

2.- Si el paciente es menor de 15 años de edad, seleccionar el cálculo pediátrico.

3.- Los resultados se expresan, automáticamente en mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros.

 Aplicación PalmOS de la fórmula de Parkland. ¡Totalmente gratuita!

Calculadora PalmOs del Icd9 para codificación de lesiones térmicas  US $20.

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados
Fórmulas de Coloides
Electrólitos
Coloides
D-5%
en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9%
1ml x kg x %SCQ
1 ml x kg x %SCQ
2000 ml
BROOKE
*Lactato de Ringer
0.5 ml x kg
2000 ml
SLATER
*Lactato de Ringer
2 litros x 24h
Plasma fresco
75 ml x kg x 24h
*Lactato según Hartmann
Fórmulas de Cristaloides
PARKLAND
Lactato de Ringer*  a  4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad)
En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**
BROOKE [modificada]
Lactato de Ringer* a  2 ml x kg x %SCQ
Fórmulas Salinas Hipertónicas
MONAFO
Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
WARDEN [hipertónica Modificada]
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora.
Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura
Fórmula de Dextrano
DEMLING
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora.
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando  a las 8 horas posquemadura

La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos:
  • Primero, la fórmula estándar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los niños. La estimaciones más precisas de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x  x de SCQ x día + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas.
  • Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente, aumento del shock.
En las segundas 24 horas posquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de la herida quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x % SCQ por día. En niños quemados los requerimientos líquidos son de 3,700 ml x m² de SCQ x día + 1,500 ml x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se ajusta en la medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.
 
Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los líquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.
** Existe una modificación de la fórmula de Parkland utilizada  para la reanimación en niños hasta 15 años de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados
Shriners Burn Institute Cincinnati
4 ml x kg x %SCQ
+
1500 ml x m² SCT*
1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3
2da 8h - Lactato de Ringer
3ra 8h -  LR + 12.5g Albúmina
Shriners Burn Institute Galveston
5000 ml x m² SCQ
+
2000 ml x m² SCT*
LR-D5% en salino

LR + 12.5g de Albúmina
*Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de superficie corporal según peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal

Calculadora de Área de Superficie Corporal

Entrar:
Peso Corporal en kg:
Estatura en cm:
%SCQ de 2° y 3° grados:
 
 
SCT en cm2 =

SCQ en cm2 =

Cortesia del SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com

NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com.  Utilizarla es sencillo:

1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada, en por ciento [%SCQ] según se ha estimado por la Regla de los Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc y calcular.  

2.- Los resultados están dados, automáticamente, en cm2 de Superficie Corporal Total  [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada  [cm2 SCQ].

3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a las Fórmulas de Galveston o de Cincinnati para el cálculo de líquidos de reanimación en niños quemados.

Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante. Comúnmente, hay que aumentar el aporte de líquidos i.v. frente a lesión inhalatoria, al igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales.

La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimación, también, aumentaría el edema de herida y por lo tanto produciría más isquemia y conversión por hipoxia.

El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimación aguda, todavía es debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimación temprana aumentaría el edema en tejido no quemado. La infusión temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de líquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimación y reducir el edema a órganos no quemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrogénico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusión de albúmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido.

La reanimación posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio con menos líquidos. La reanimación hipertónica reduce la formación de edema en tejidos no quemado manteniendo presión osmótica intravascular en niveles normales. Este tipo de fórmula puede ser útil en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hiperósmotico no cetónico, alcalosis y deshidratación intracelular sintomática.

El uso clínico de cristaloides hipertónicos para reanimación post-quemadura se relega cada vez más a los expertos. Recientemente, la reanimación inicial con infusión única en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solución de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presión sanguínea y perfusión tisular en valores normales. Los experimentos clínicos usando coloides hipertónicos-dextrosados actualmente en investigación, son prometedores.