CAPITULO SIETE
Control de Infecciones

Sepsis Posquemadura
Intervenciones Microbiológicas
Antimicrobianos Tópicos y Soluciones Antisépticas

Referencias [43-50]

Sepsis Posquemaduras

La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el paciente presenta una condición infecciosa prequemadura) y relacionada a la extensión de ésta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida.
 
La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana (presencia de bacterias profundamente en el tejido viable). La colonización por microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrótico superficial) de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena, con frecuencia se establece al final de la primera semana. La infección es promovida por la pérdida de la barrera epitelial, la desnutrición inducida por la respuesta hipermetabólica y por la inmunosupresión generalizada, debido a la liberación de agentes inmunoactivos, a partir de la herida.
 
La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Los niveles séricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento se reducen, así como una pobre respuesta de opsonización. La quimiotáxis, fagocitosis y función matadora de los neutrófilos, monocitos y macrófagos, están a su más bajo nivel de actividad. Es común observar granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular está impedida, como se evidencia por el rechazo tardío de los aloinjertos, también se observa anérgia de antígenos comunes, mitogénesis linfocitaria fallida y respuesta alterada de la serie linfocítica.
 
La quemadura produce una reducción en la producción de Interleukinas- 2, células T, citocitosis de células NK y reducción de la tasa de ayudantes (supresores de células T). Se ha comprobado que la infusión de plasma de un paciente quemado a uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de linfocitos T activado.

Incidencia y tiempo de adquisición de bacterias potencialmente
patógenas en pacientes quemados*
Agente
Casos Aislados [%]
Promedio de tiempo aislados [días]
S. aureus
74
6.0
Streptococo
grupo A
2.9
----
P. Aeruginosa
59
9.3
Acinetobacter
40
13.4
 * Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Bacterias Comunes en Quemaduras
 
Flora Normal
de la Piel
Estreptococo Estafilococo
Flora Normal Entérica
Proteus
E. coli
Nosocomiales Comunes
P. aeuruginosa Serratia Klebisiella
Otras Bacterias
Estreptococo A Providencia
Otros Microrganismos
Levaduras
Hongos
Virus

Control de Infecciones

Aunque el cuidado de la herida no es una prioridad inicial de las primeras 24-48 horas, la sobrevivencia subsiguiente del paciente depende del control de infección ejercida sobre ella. La escara quemadura, vascularizada, se coloniza rápidamente hacia el quinto día pos-quemadura, a pesar del uso de antimicrobianos. Si la densidad bacteriana, excede las defensas inmunes del huésped, entonces se presentará sepsis invasiva originada en la herida.

 
Invasión
Contaminación

(a) Contaminación; presencia de bacterias en tejido necrótico, bacterias Gram (-) en este caso

(b) Invasión; presencia de bacterias en tejido viable, tejido graso subcutáneo viable invadido por bacterias Gram (- ) en este caso

 Biopsia y Cultivo de Piel

Cuando el número de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección es elevado, la sobrevivencia de los injertos es pobre y el cierre de la herida se retarda.
 
Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecación de tejido viable y el control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tópica, cobertura de la herida por métodos estandarizados y barreras de control de contaminación cruzada. Es utópico esperar mantener una herida quemadura estéril, el control bacteriano menor de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no es invasivo y permite la sobre vivencia de los injertos en más de 95% de los casos.
 

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado
Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión
Trombocitopenia (menos de 50,000)
Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)
Cambios electrolíticos inexplicables
Hipoxemia inexplicable
Hipo / Hiperglucemias
Íleo prolongado
Hiper / Hipotermia  (> 39°C  o  < 36°C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)
Infección documentada (Pulmón, por  catéter, por sonda vesical etc.)
Alteración del estatus mental
Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar

La evidencia local de infección invasiva a partir de la herida incluye; parches marrones, negruzcos o cualquier tipo de decoloración, separación rápida de la escara, conversión de la herida a espesor total (3°grado), lesiones hemorrágicas puntiformes por debajo de la escara, celulitis, lesiones violáceas o negras en tejido no quemado (estigma gangrenoso). En estos casos está indicado el cambio de antibiótico y estos se administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad.

En estos casos está indicado el cambio de antibiótico y estos se administran de acuerdo a los patrones de sensibilidad.

El tratamiento antibiótico sistémico de la sepsis originada en la herida debe ser continuado por lo menos 72 horas luego que remita toda evidencia de sepsis. Si la herida tiene aspecto limpio, debe sospecharse otras fuentes de infección, como serían: pulmones, riñones o venas periféricas.

En ausencia de confirmación de microorganismos o de localización de la fuente de infección, la selección de antibióticos sistémicos puede ser empírica pero basada en patrones específicos de resistencia o sensibilidad locales y únicos de la unidad de quemados. Estos patrones se obtienen mediante vigilancia epidemiológica microbiológica. Los cultivos a los pacientes y las determinaciones rutinarias de microorganismos ambientales son las fuentes principales del planteamiento empírico único, no basados en patrones foráneos importados de otras unidades de quemados ni mucho menos de la literatura médica. En el tratamiento sistémico microbiológico del paciente, también ha de tomarse en cuanta la flora endógena única de cada paciente.

Factores predisponentes a infección de la Herida Quemadura:
 
Dependientes del Huésped:
  • SCQ mayor de 30% de 3° grado
  • Edades extremas
  • Enfermedades) preexistentes)
  • Resequedad de la Herida
  • Calentamiento y/o enfriamiento de la herida
  • Hipoxia loca
  • Acidosis

Dependientes del Agente

  • > 10bacterias x gramo de tejido
  • Movilidad del agente infeccioso
  • Metabolitos tóxicos del agente
  • Factores de permeabilidad del agente
  • Resistencia del agente
  • Íleo prolongado-translocación bacteriana y/o microbiológica

 

 
 
Signos Locales de Infección
en la Herida quemadura *
  • Área de decoloración local o color café oscuro

  • Aceleración del desprendimiento de la escara necrótica

  • Conversión de la Herida de 2° a 3° grado

  • Decoloración purpúrea o estigma de la piel en torno a las márgenes de la herida

  • Presencia de estigma gangrenoso

  • presencia de pus por debajo de la herida

  • Decoloración hemorrágica del tejido subcutáneo

  • Abscesos de tamaño variables

* Modificado de Heggers y Robson

 

Antibióticos Tópicos y Soluciones Antimicrobianas.- En la actualidad, existe un gran número de agentes tópicos disponibles para asistir en el control antimicrobiano de la herida quemadura, estos incluyen:

  • Sulfadiazina Argéntica

  • Acetato de Mafenide

  • Bacitracina

  • Neomicina

  • Acido Fusídico,

  • Solución de Dakin,

  • Yodopovidona,

  • Clorhexidrina

  • Nitrofurazona

  • Gentamicina

  • Micostátina; entre otros

Ninguno   de estos agentes son totalmente efectivos por si mismos cada uno posee ventajas y desventajas que hay que recordar. La mayoría de estos agentes, afectan de una forma u otra la cicatrización y aumentan el ritmo metabólico.


Sulfadiazina Argéntica - Antibiótico tópico más comúnmente utilizado en quemaduras. Sus propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus moléculas argéntica y sulfa, posee amplio espectro de cobertura antimicrobiana incluyendo bacterias Gram positivas, la mayoría de las Gram negativas y algunas formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp. Presentan resistencia mediada por plásmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato de Plata, la Sulfadiazina Argéntica no inhibe la epitelización aunque reduce la concentración de fibroblastos en la herida. Este producto no produce dolor, es bien tolerado por el paciente, y de aplicación fácil, aún sin apósitos. Aunque existe sensibilidad alérgica real, este evento es raro.

Cuando se utiliza Sulfadiazina Argéntica para cubrir una superficie mayor de 20% de SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. día de uso continuo, un fenómeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginación de leucocitos circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observación pero no la suspensión del tratamiento, al menos que los glóbulos blancos caigan por debajo de 3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los apósitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo que hay que remover y reaplicar en éste periodo.

Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los más antiguo y efectivo agente antimicrobiano tópico. El Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina Argéntica como especies de Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimicótica. Su mecanismo de acción no está bien dilucidado, aunque se cree, que está relacionado a la fracción hidrosoluble de sulfa en su molécula.
 
La crema de Mafenide es tóxica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes tópicos, Mafenide penetra a través de la escara. Por esta razón se usa en heridas sucias o infectadas, quemaduras eléctricas y pabellón auricular quemado para evitar condritis. Luego de su aplicación, Mafenide provoca una sensación dolorosa por varios minutos, y puede también presentar alergia cutánea con rash.  El acetato de Mafenide es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica cuando se aplica en áreas mayores de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excreción urinaria de bicarbonato con hipercloremia, acidosis metabólica sistémica e hiperventilación compensatoria.

Solución de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tópico antimicrobiano para el lavado de las heridas más efectivo. Trasciende los efectos tópicos antimicrobianos y de toxicidad a los tejidos de productos tales como Yodopovidona, Acido Acético y Agua Oxigenada. La solución de Yodopovidona bactericida en concentraciones de 1% y a concentración de 0.05% es tóxico a los fibroblastos; el Acido Acético al 0.25% es tóxico a los fibroblastos y no es bactericida. El peróxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3% 0.3% es también tóxico a fibroblastos y bactericida sólo al 3%. El Hipoclorito Sodio, a concentraciones de 0.025% es bactericida e inocuo a los fibroblastos, este producto tiene efectividad bactericida más allá de las 24 horas de su aplicación, por lo que es un excelente agente para el lavado de las heridas en pacientes ambulatorios, cuando el recurso humano es limitado o se hace necesario reducir costos.

Dejar la herida con apósitos empapados de solución de Hipoclorito de Sodio es la técnica mejor probada para reducir el número de bacterias en herida. El Hipoclorito de Sodio tiene amplio espectro antiséptico y bactericida para Ps. auroginosa, S. aureus y otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La solución de hipoclorito de Sodio también promueve la curación de la herida, aumentando la fuerza en las uniones epiteliales.
En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se utiliza la solución de Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un galón de agua potable. Con esta preparación, se lavan las heridas algunas veces adicionando jabón quirúrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene aspecto de infectada, se colocan apósitos gruesos de gasa empapados en esta solución (sin jabón) por 24 horas. Este proceso se repite diariamente hasta obtener control de la herida. Este método ha permitido tener un excelente control de gérmenes problemas y abaratar costos.

Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son ungüentos claros que permiten observar el lecho de la herida y son indoloros a la aplicación. Están indicados en la aplicación tópica de quemaduras faciales, sitios donadores, injertos o quemaduras pequeñas de espesor parcial; no ofrecen toxicidad a los tejidos.

Bacitracina- Puede ser usado sólo en combinación, tiene efecto antimicrobiano contra cocos y bacilos Gram positivos y no es tóxico. Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al día según sea necesario.

Neomicina- Ungüento de amplio espectro cuya concentración inhibitoria se alcanza en concentración de 5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias susceptibles que incluyen S. aureus, E. coli y Hemofilus. Puede producir rash cutáneo en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en combinaciones con más de 100 diferentes cremas ungüentos y atomizadores.

Nitrofurazona - Producto en ungüento, es un efectivo agente bactericida contra toda las cepa de S. aureus resistente y a la mayoría de los agentes patógenos que infectan la herida. La nitrofurazona está indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a otros agentes es real o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de maceración. La seguridad de su uso no está confirmada en niños y embarazadas.
 
Acido Fusídico- Antibiótico de excelente espectro contra la mayoría de los Gram + de la piel. Puede ser utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en quemaduras menores donde el peligro de infección sea mínimo.

Micostátina- En pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con inmunocompromiso importante la combinación de ungüento o polvo de Micostátina con agentes tópicos reduce la incidencia de superinfección por hongos y potencializa la acción antimicrobiana del agente combinado. La Micostátina no debe ser combinada con Mafenide, ya que ambas moléculas se desactivan mutuamente. En adición, la administración de Micostátina oral veces por día, reduce el sobre crecimiento de hongos en el tracto gastrointestinal. Este régimen, ha reducido marcadamente la incidencia de sepsis por cándida en pacientes quemados.

Los antibióticos tópicos en cremas o ungüentos, usualmente se utilizan en curaciones cerradas por vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos resequedad que con la técnica de cura abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa fina o puestas directamente sobre la herida, luego cubierta con una gruesa capa absorbente de gasa y protegida por vendaje compresivo (vendaje elástico), los cambios de vendajes pueden realizarse cada 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de la contaminación de la herida y la vida media del antibiótico tópico elegido. Con cada cambio, la herida se limpia delicadamente con solución de Dakin y jabón antimicrobiano antes de reaplicar el antibiótico si existe sospecha de infección.

Agente Tópico
Ventajas
Desventajas
Sulfadiazina de Plata
Utilizado con o sin apósitos
Puede aplicarse directamente sobre la herida,
indoloro
Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

No penetra el tejido quemado (escara necrótica)

Nitrato de Plata

Amplio espectro
No alergénico
Aplicación es indolora
Pobre penetración,
Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación
Desbalance hidroelectrolítico
La remoción de apósitos
       es dolorosa
Yodopovidona Ungüento
Amplio espectro, antimicótico
diluible fácilmente en agua
No efectivo vs. pseudomonas
Puede trastornar la función tiriodea
Su aplicación es dolorosa
Acetato de Mafenide
Amplio espectro.
Penetra la escara
Útil en cura abierta y/o cerrada
Puede causar acidosis metabólica.
Puede inhibir la epitelización
Su aplicación es dolorosa
Gentamicina
Amplio espectro
Puede ser usado con cura abierta o cerrada
Promueve cepas resistentes,
ototóxico, nefrotóxico
Solución de DAKIN
Bactericida vs. Gram + y Gram -
Efectos más allá de 24 horas
Bajo costo
Obligatorio utilizar curas cerradas
Doloroso a la aplicación
Nitrofurazona
Efectivo contra estafilicoco resistente de piel.
Amplio espectro
No macera la herida
Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas
Dolorosa a la aplicación