CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras

Fechas Históricas de Mayor Importancia
Antecendentes Históricos en República Dominicana
Futuro del Tratamiento

Referencias [1-4]

Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
 
 
Papiro de Ebers
Papiro de Ebers
Tratamiento de las quemaduras:
Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas

Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico).
 
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia:
  1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas.
  2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida.
  3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
  4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún).
Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin duda tenían propiedades analgésicas.
 
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó  su libro "A Profitable  and Necessary Book of  Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen greco romanas.

Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes
A Profitable and Necessary Book of Observations
La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local.
 
En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo
 
El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.
 
Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras.
 
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos.
 
Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.
 
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el dolor local.
 
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna.
 
El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.
 
1940 al presente
 
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo,  en su fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann)  durante las primeras 24 horas.
 
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy.
 
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.
 
Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos.
 
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos:
  • Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
  • Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables
  • Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
  • Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura)
  • Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc
  • Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.
  • Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico.

Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras
Año
Evento Histórico
1600 a.C.
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos
400 a.C.
Predominio de los Criterios de Hipócrates
1 d.n.e.
Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e
Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e
Sustancias refrigerantes
1596
"A Profitable and Necessary Book of Observation"  Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
1607
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad
1797
Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832
Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833
Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's
Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's
Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's
Uso del Nitrato de Plata
1950's
Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
1960's
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras
1980's
Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's
Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Siglo 21
Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.

Antecedentes en República Dominicana
En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas.
 
Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel

En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital.

En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes.
 
En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico.
 
En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico respectivamente.
 
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente.
 
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)


 

Unidad de Quemados
Pearl F. Ort. - UCIQ-

Área de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar

Santo Domingo,         República Dominicana

 

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano    Sr. Lewis J. Ort  [RIP] de Lavalle Maryland USA


Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras
El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.

*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos  fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.