CAPITULO DIECISEIS
Aspectos Psicosociales y de Reintegración

Tratamiento Psicológico Concurrente al Tratamiento Físico
Patrón de Recuperación Psicosocial
Crisis de Admisión                        
Fase de Reintegración
Fase de Cuidados Críticos         
Fase de Rehabilitación y Poshospitalaria

Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende más allá de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperación óptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia física de una víctima de quemaduras subrayan la preocupación del potencial de morbilidad psicológica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y especialista de quemados, lleva a cabo, aún en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de éste paciente. Las decisiones del tratamiento están influenciadas por la preocupación en preservar movilidad, aspectos cosméticos y bienestar psicológico al paciente. Los temas psicológicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesión hasta la recuperación y rehabilitación total del paciente.

El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperación requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervención en crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer día, por lo que es necesario contar con los servicios de los psicólogos, capacitados para esa labor .

Es importante destacar que al tener conciencia de su situación y percibir que no son autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o temerosos. Según Martín (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta consideración sobre la dependencia existente entre médico - paciente, en la mayoría de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansían dependencia y los otros que tienen miedo de ella.

El paciente emocionalmente maduro será capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psicólogo deberá concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se seguirá con él. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensión puede afectar la circulación, impedir el proceso de cicatrización y disminuir su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, señaló que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto García, así como en otras unidades parecidas, necesitan atención tanto médica reconstructiva como psicológica (Del Sol, 1990).

También es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro médico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer día de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la pérdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los familiares, estén en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional.

La mejor predicción del éxito de la rehabilitación es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compañeros y los amigos. El mismo autor recomienda la técnica de relajación simple, las técnicas de autocontrol, la respiración primaria y las técnicas de disociación, como formas de alejamiento de su situación, y de las cuales podría disponer cuando así lo requiera. Estas técnicas pueden ser enseñadas por personal técnico calificado como son: psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales.

Un aspecto al que contribuyen las técnicas de relajación es al control del dolor. Los grados elevados de ansiedad y la atención en el estimulo generador originan mayor percepción del dolor. Las técnicas de relajación pueden contribuir no sólo a disminuir la ansiedad, para así disminuir la percepción del dolor, sino que logran potencializar los analgésicos. Con estos pacientes debe considerarse, además, que el dolor no sólo está presente en la lesión, sino que los tratamientos médicos para las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrización tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en el paciente. El dolor también se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos.

Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro médico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones sociales o laborales varios meses después de la lesión y presentaron síntomas psicológicos: disturbios del sueño durante su hospitalización y posteriormente a ella y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la lesión como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante.

Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenían entre 18 y 32 años, estuvieron hospitalizados por más de una semana con quemaduras de leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Además se descartó sicopatología preexistente, abuso de sustancias o enfermedad médica. También se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y económico. Un signo de pronóstico fue la ausencia de afecto espontáneo, especialmente antes de que el dolor y las dificultades médicas fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo médico.

Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados desde el punto de vista médico (Acliauer,1993; Blumenfeld y Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicológico de los mismos.

Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un período de intensa psicoterapia de la siguiente manera:

  1. Identificar para dar atención de inmediato, al trastorno de estrés post traumático (TSPT), el cual conlleva la evitación de contactos interpersonales, sociales y laborales
  2. Recomienda usar técnicas de hipnosis.
  3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le ocasione.

Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reacción emocional". Se considera agudo si dura menos de seis meses y crónico si pasa de ese período.


Etapas de Lee de Respuesta Psicológica
 
Impacto:
Inmediatamente luego de la Quemadura
Shock Incredulidad
Despersonalización
Retiro o Negación:
Luego del impacto inicial
Supresión Represión
Desconfianza
Aceptación:
Luego de la negación
Apenado, Tristeza
Reconstructiva:
Fase final
Aceptación de limitaciones
Inicia la reedificación de su vida

Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como “el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reacción emocional”.  Se considera agudo si dura menos de seis meses y crónico si pasa de ese período.

El  Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, lo describe como -“La re-experimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos a la activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma” (DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicológicas. Según un estudio de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas psicológicos posteriores. Sueños, imágenes repentinas y fantasías acerca del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan después de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los síntomas no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma pueden ser reactivados muchos meses o años después, ante otro trauma. Algunos pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imágenes traumáticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad

Es fundamental enseñarle al paciente que detrás de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atención hacia él como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideración y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las técnicas de hipnosis, la relajación y las imágenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a la vez también a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves.

Trabajo con el dolor psicológico y las pérdidas en pacientes quemados

Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin embargo, enfocan además el dolor proveniente de las pérdidas. Opinan que todo paciente que ha sufrido una quemadura o una lesión grave, ha sufrido una pérdida. Puede haber perdido una función, un rol, independencia o la sensación de seguridad en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la pérdida es evidente, pero no siempre.

Antes de llevar a cabo la intervención psicológica, debe conocerse qué es lo que éste perdió, es decir, debe conocerse el significado profundo de las pérdidas, que a veces no es tan aparente. No sólo puede pasar inadvertido para el observador el significado verdadero de la pérdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el objeto de ésta.

Para el trabajo de pérdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) sostenía que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas. Estas etapas son: negación, intrusión, enojo, depresión y aceptación, muy parecidas a las etapas señaladas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien habló de llanto, negación o intrusión, penetración y consumación.

Ambos autores hicieron hincapié en que no todas las personas pasan por todas las etapas y que éstas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la pérdida posee mi inicio, un intermedio y un final. También determinó diez etapas; expresión emocional, depresión, síntomas fisícos, pánico, culpa acerca de la pérdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmación de la realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las pérdidas, opinan que el conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervención psicológica con los pacientes quemados.

Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus pérdidas, aún si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinión, que una frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podría promover que la emoción salga, o "yo puedo ver que usted está sintiendo un gran dolor, dígame más acerca de sus sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus pérdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor será menos intenso que ahora". Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor no se elimina así, sólo favorece la expresión de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el que lo escucha o facilitador puede soportar el oír todas sus emociones, mientras él está hablando.

El trabajo de las pérdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicación, pero debe tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen por la pérdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reacción de pérdida.

El proceso después de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la hospitalización y una en la casa. La primera se llama aguda y está dominada por mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se inicia después de dos semanas, en ella los factores psicológicos se fortalecen. La recuperación continúa y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la víctima. La última etapa, se da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A continuación detalles de cada una de ellas.


Síntomas de estrés que se pueden experimentar durante
un suceso traumático o después del mismo
Físicos*
Cognoscitivos
Emocionales
De Conducta
Dolor en el pecho*
Dificultad para respirar*
shock*
Fatiga
Náuseas Vómitos
Mareo
Sudoración
excesiva Aceleración del ritmo cardíaco
Sed
Dolor de cabeza
Alteraciones visuales
Espasmos de la mandíbula
Dolores difusos

Confusión
Pesadillas
Desorientación
Aumento o disminución del estado de alerta
Concentración deficiente
Trastornos de la memoria
Dificultad para resolver problemas
Dificultad para identificar personas u objetos conocidos
Ansiedad
Culpa
Aflicción
Negación
Pánico severo
[raro] Miedo
Irritabilidad
Pérdida del control emocional
Depresión
Sentimiento de fracaso
Sentirse abrumado
Culpar a los demás o a sí mismo

Ira intensa
Aislamiento
Estallidos emocionales
Pérdida o aumento temporal del apetito
Consumo excesivo de alcohol
Incapacidad de descansar, intranquilidad
Cambios en la conducta sexual

*Solicite atención médica inmediatamente si experimenta:
dolor en el pecho
dificultad para respirar
dolor intenso o
síntomas del estado de shock (respiración superficial, pulso rápido o débil, nauseas, temblores, palidez y sudoración, confusión y dilatación de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata

En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptación al cambio abrupto sufrido, en su paso de la salud a la situación de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los síntomas físicos presentes son: anoxia, desbalance electrolítico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrés es tremendo y psicológicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la víctima utiliza defensas primitivas como negación y represión. Las defensas son usadas con el propósito de proteger al paciente de la seriedad de su situación. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un síndrome orgánico cerebral Se caracteriza por confusión, desorientación, agitación o apatía, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurológicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es común en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos depresivos.

Fase de Convalecencia o Fase de Reintegración

En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pasó el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y además se examinar la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal médico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicológicas normales son: el miedo (en relación a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresión moderada, como resultado de la pérdida de funciones, del desfiguramiento y la separación de los seres queridos. La exacerbación de estos síntomas resulta patológico y puede dar como resultado depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos quemados presentan síntomas patológicos, durante la hospitalización. La depresión es el mayor problema en la recuperación de dichos pacientes.

Sentimientos más frecuentes en pacientes quemados:

La depresión, el enojo, hostilidad y la ansiedad

Depresión: La depresión es una respuesta esperada en las pérdidas. Las lesiones pueden conllevar pérdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y también pueden generar depresión, manifestándose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su expresión facial, el apetito disminuye, hay pérdida de peso, trastornos del sueño y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la mañana. Todas estas son señales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slaíkeu; 1995).

Una quemadura produce tantos cambios metabólicos, que muchas veces se dificulta el diagnóstico de depresión. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condición depresiva, cuando la pérdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los sentimientos de valía. Los autores consideran que la depresión mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la pérdida, sino cuando estos le dan un significado a la pérdida que daña su autoestima. Los pacientes que han sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompañarse esta percepción de culpa irracional, y autoacusaciones.

La presencia de síntomas vegetativos tales como: disturbios del sueño, constipación, disminución del apetito, desinterés sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresión; sin embargo, estos síntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestación de su condición fisiológica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden afectivo mayor.

Es común encontrar un paciente con una depresión mayor y además deprimido, como una respuesta a la pérdida o una persona que con propensión a presentar un desorden afectivo, desarrolle algún grado significativo de depresión. Existen algunos síntomas psicológicos y psiquiátricos que según Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresión y el síndrome sicótico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrásicos. Los síntomas que empieza cuando el paciente está tomando drogas, usualmente desaparecen después que dejan.

Estos autores señalan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no han manejado las pérdidas, tales como:

  1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideración que comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio.
  2. Fracaso para obtener los recursos básicos de supervivencia. Aunque es ciertamente común que este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la pérdida de apetito y
  3. disturbios del sueño es un signo de serios problemas potenciales.
  4. Persistencia del duelo o depresión persistente. Más significativo que la duración del proceso de duelo es la progresión observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las pérdidas son capaces de invertir energía en sus intereses o son los síntomas de aflicción los mismos o peores que meses o años atrás, son estos algunos de los signos que deben monitorearse.
  5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperación
  6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrés puede también ser difícil de manejar para personas con un precario equilibrio.

Enojo y hostilidad

Los pacientes internos dentro de un hospital 110 sólo pierden temporalmente el control, también pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estén pres entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideración ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicación. Si la cólera y hostilidad es por síndrome mental orgánico, debe reconocerse y de ser posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales. El síndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido. Debe tomarse en consideración que ciertos medicamentos pueden producirlo también. Pacientes que tienen un persistente desorden psiquiátrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensación psicótica que se refleja en agitación, cólera y conducta paranoica, en estas situaciones los fármacos son usualmente los más apropiados. Es probable que la cólera y conducta agitada sean universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia.

Ansiedad

Otra emoción común en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la persona experimenta el trauma como una situación peligrosa, que hace surgir miedos básicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza básica a la integridad narcisista, miedo a los extraños, miedo a la separación, miedo a perder el amor y la aprobación, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a perder el control de las funciones del cuerpo.