ANEXOS Y REFERENCIAS

Composición de Cristaloides Comunes
Indice de Baux
Indice de Sobreviviencia de Tobiansen
Barreras de Control Infectológico
Deficiencias Nutricionales que Afectan la Cicatrización
Fases de Curación de las Heridas
Marco Referencial según Capítulos


Composición de Cristaloides Comunes en mEq x Litro
Nombre Genérico
Dextrosa
Na
Cl
K
Ca
Lactato
Mg
Acetato
Kcal x litro
DEXTROSA
D-5% en agua
5%
200
D-10% en agua
10%
400
D-50% en agua
50%
2000
MIXTOS
D-5% ClNa 0.45%
D-5% ClNa 0.33%
D-5% ClNa 0.9%
5%
5%
5%
77
56.5
154
77
56.5
154
200
200
200
SALINOS
ClNa 0.9% en agua
154
154
ClNa 0.45% en agua
77
77
RINGER
Ringer Lactato*
130
11
5.4
2.7
27
Ringer Lactato en D-5%*
5%
130
11
5.4
2.7
27
200
Solución Electrólitica
XILITOL
2.5%
100
9
18
4
6
38
100
*Lactato de Ringer según Hartmann

** Ver estas referencias sobre Indices de Sobrevivencia en Quemaduras **

Cálculo para determinar el Indice de Gravedad en Pacientes Quemados
[Indice de Baux]
PARA OBTENER PUNTUACIÓN:
Gravedad = Extensión en % de SCQ x Profundidad + Factor de Corrección

**Factor de Corrección = 10 puntos hasta los 16 años de edad cumplidos
Luego, 10 puntos adicionales por cada 10 años (en los rangos de edades) a partir de los 17 años.

Factor de Corrección; Puntos por rangos de edad*
Rangos de Edad
Puntos
0-16 años
10
17-27 años
20
28- 38 años
30
39-49 años
40
50-60 años
50
61 - 71 años
60
71 - 82 años
70
83 - 93 años
80
más de 94  años
90
* a) Los puntos por edad se asignan de acuerdo al valor puntual en cada rango de edad.
Ej.: 65 años corresponde a 60 puntos.

** b) Este cálculo en rango de edades es una modificación al cómputo original [10 años adicionales por cada 10 años cumplidos a partir de los 16 años] en un intento de nuestro servicio por definir la ambigüedad puntual  planteada para aquellos pacientes cuyas edades no entraban en la escala de diez en diez años cumplidos. A lo sumo, la alteración en el resultado final derivada de esta modificación coloca la interpretación unos puntos por encima en algunos pacientes. Sin embargo, hemos observado, aún sujeto a comprobación, que los resultados, en términos de puntos, no alteran significativamente las interpretaciones ya  que el pronóstico de severidad se mantiene cercano a su valor orignal cuanto lo comparamos con la tabla de sobrevivencia de Tobiansen.

Profundidad =
Superficial o 2° grado Superficial x 1
Intermedia o 2° grado Profundo x 2  
Profunda o 3° grado x 3

EJEMPLO: Quemadura de 40% SCQ de 3° grado y edad 24 años (factor de corrección edad = 20 puntos)  
Indice de Baux = 40 x 3 + 20 = 140 Puntos (Quemadura Crítica)

Interpretación de los resultados del Indice de Baux*
PUNTOS
TIPO DE QUEMADURA
TIPO DE SECUELA
0 a 40
Leve
Ligera secuela estética
41 a 70
Moderada
Secuela estética con leve alteración funcional
71 a 100
Grave
Alteraciones funcionales severas
101 a 150
Crítica
Pérdida de parte anatómica
> 151
Mortal
* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronóstico y arrojan un estimado asociado a variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningún concepto definen políticas de tratamiento ni abandono de medidas terapéuticas. Criterios de futilidad de tratamiento y órdenes de no reanimar,  están basados en un mayor número de variables y en aspectos éticos médicos y de jurisprudencia individual de  un país determinado.

Índice de Sobrevivencia de Tobiansen*
Sexo
Masculino -  0 punto
Femenino - 1 punto
Edad/ años
Puntos
0 - 20
1
21-40
2
41 - 60
3
61 - 80
4
81 - 100
5
Lesión Inhalatoria
1 punto
Quemaduras de Espesor Total (3° grado)
1 punto
% SCQ
Puntos
1 - 10
1
11 - 20
2
21 - 30
3
31 - 40
4
41 - 50
5
51 - 60
6
61 - 70
7
71 - 80
8
81 - 90
9
91 - 100
10
Puntaje
Amenaza de Muerte
% de Sobrevivencia
% Riesgo de Mortalidad
2 -3
Baja
> 99%
< 1%
4 - 5
Mediana
98%
2%
6 - 7
Mediana Seria
80 - 90%
10 - 20%
8 - 9
Severa
50 - 70%
30 - 50%
10 - 11
Grave
20 - 40%
60 - 80%
12 - 13
Muy Grave
< 10
> 90%
Sumar  los puntos de acuerdo a la ocurrencia de variables en esta tabla y se interpreta según la amenaza de muerte y/o sobrevivencia
* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronóstico y arrojan un estimado asociado a variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningún concepto definen políticas de tratamiento ni abandono de medidas terapéuticas. Criterios de futilidad de tratamiento y órdenes de no reanimar,  están basados en un mayor número de variables y en aspectos éticos médicos y de jurisprudencia individual de  un país determinado.

Barreras de Control  Infectológico
medidas de control para evitar contaminación cruzada en pacientes quemados
Precauciones Universales
Propósito
Para controlar la transferencia de microorganismos que puede llevar a infección y colonización por parte del personal y del mismo paciente o por contacto directo de la herida y artículos altamente contaminados, tales como, vendajes, esputos, etc.

Para prevenir contacto entre microorganismos potencialmente patógenos y pacientes con resistencia inmunológica
Criterios
Todos los pacientes con quemaduras mayores de 15% SCQ profunda o sin injertar o con enfermedades, tales como, disfunción pulmonar que lo hacen propenso a infecciones.

Todos los pacientes con heridas groseramente infectadas

Todos los pacientes con quemaduras de espesor parcial o total o quemaduras tratadas por método abierto hasta que curen o sean injertadas
Especificaciones (Barreas de Control contra contaminación cruzada)
El paciente debe admitirse en una habitación aislada

La enfermera que da cuidados directos debe:
- Vestir pijamas quirúrgicos todo el tiempo
- Lavarse manos y brazos completos con jabón bactericida al inicio de
cada turno
- Lavarse las manos antes de entrar a la habitación y al salir, los brazos sólo si entran en contacto con objetos contaminados
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento.

Todo personal de apoyo médico y paramédico que entra a la habitación:
- Lavarse las manos al entrar a la habitación
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento; dejar estas dentro de la habitación.

Todo visitante debe seguir estas reglas o cualquier otra instrucción

Instrumentos y materiales deben ser desinfectados utilizando agentes adecuados Equipos médicos y menaje, deben ser lavados con desinfectantes antes de salir de la habitación

Deficiencias Nutricionales que Afectan la Curación de la Herida*
(composición del suplemento nutricional)
Nutrientes
Requerimientos diarios para adultos sanos*
Efectos por deficiencia
Comentarios
Proteínas
0.8g x kg
trastorna todos los aspectos de la curación y defensas del huésped
1.5 a 2g x kg. Necesarios para la curación
Calorías
Reposo-1,500
Sedentario - 2,000
Muy activo- 3,500
Pérdida de masa muscular

Puede necesitar cinco veces esta cantidad para obtener balance nitrogenado positivo
Vitamina C
60mg
Inestabilidad del colágeno: Fuerza ténsil
No se almacena; puede ocurrir deficiencia rápidamente
Vitamina A
1,000mg
Epitelización, síntesis de colágeno, resistencia a la infección vía producción de macrófagos
Suplementación revierte los efectos de glucocorticoides
Vitamina B6
2mg
Síntesis Proteica
Colágeno/ fuerza tensil en animales de laboratorio
Vitamina B12
2mg
Síntesis Proteica
Colágeno/ fuerza ténsil en animales de laboratorio
Folato
200mg
Síntesis Proteica
Absorción en envejecientes
Zinc
15mg
Inmunidad, síntesis de colágeno
Curación luego de suplementación en deficiencia verdadera
*Fuente: American Medical Association. 1979. National Academy of Sciences, 1979


Fases de Curación de la Herida
Fase Inflamatoria
Clínicamente- se manifiesta por edema, eritema, calor y dolor

Celular/Molecular- actividad (vía plaquetas y macrófagos) incluye vasoconstricción y vasodilatación, liberación de quimiotáxicos y factores que promueven el crecimiento y emigración de neutrófilos, seguidos por macrófagos

Duración -3 días, típico
Fase Proliferativa
Clínicamente- manifiesta como tejido rojo de granulación, circunscrito por una fina capa epitelial que resulta en contractura de la herida

Celular/Molecular-incluye actividad de macrófagos. síntesis de colágeno, angiogénesis, contractura y epitelización.

Duración- Traspasa la fase inflamatoria y continua hasta la curación completa de la herida
Fase de Maduración
Clínicamente- se manifiesta como contractura de la cicatriz y palidez

Celular/Molecuar- actividad de remodelación de colágeno y regresión de los capilares

Duración- Inicia luego de producida la herida y puede continuar por varios años


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